司法确认申请书

申请人：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，公民身份号码XXXXXXXX，汉族，住XXXXXXXX。

申请人：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，公民身份号码XXXXXXXX，汉族，住XXXXXXXX。

申请人XXX和申请人XXX之间的XXXXX 纠纷于XX年XX月XX日经永嘉县XXXX调解委员会主持调解，达成如下调解协议：

一、XXXXX。

二、XXXXX。

三、XXXXX。

现请求永嘉县人民法院依法对上述协议予以司法确认。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

永嘉县人民法院

附：人民调解协议书及有关证明材料一份

申请人 ：                       申请人 ：

XXXX年XX月XX日                XXXX年XX月XX日