刑事附带民事起诉状

附带民事诉讼原告人(以下简称原告人)：XXX，女，XX年XX月XX日出生，公民身份号码XXXXXXXXX，汉族，住永嘉县XXX。联系电话：XXXXXX

附带民事诉讼被告人(以下简称被告人)：XXX，男，XX年XX月XX日出生，公民身份号码XXXXXXXXX，汉族，住永嘉县XXX。联系电话：XXXXXX

诉讼请求：

一、依法追究被告人犯罪行为的刑事责任。

二、判令被告人XXX赔偿原告人因其犯罪行为所遭受的损失人民币XXX元。  

事实与理由：

描述事故发生经过、受伤情况等。

描写赔偿法律依据。

此致 

永嘉县人民法院                         

附带民事诉讼原告人：

                                    年  月  日